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Nome:
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Matrícula:
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1. Deficiência física:
*
Sim
Não
Tetraparesia:
*
Sim
Não
Tetraparesia - Perda parcial das funções motoras dos membros inferiores e superiores.
Triplegia:
*
Sim
Não
Triplegia - Perda total das funções motoras em três membros.
Triparesia:
*
Sim
Não
Triparesia - Perda parcial das funções motoras em três membros.
Faz uso de cadeira de rodas:
*
Sim
Não
Faz uso de muletas:
*
Sim
Não
Faz uso de andador:
*
Sim
Não
Faz uso de bengala:
*
Sim
Não
2. Deficiência auditiva:
*
Sim
Não
Deficiência auditiva parcial:
*
Sim
Não
Deficiência auditiva total:
*
Sim
Não
Faz uso de aparelho auditivo:
*
Sim
Não
3. Deficiência visual:
*
Sim
Não
Cegueira total:
*
Sim
Não
Cegueira parcial:
*
Sim
Não
Baixa visão:
*
Sim
Não
Utiliza "lupa":
*
Sim
Não
4. Deficiência intelectual:
*
Sim
Não
5. Deficiência múltipla:
*
Sim
Não
6. Transtorno do Espectro Autista (TEA):
*
Sim
Não
7. Possui outro tipo de deficiência, transtorno ou síndrome não citada no instrumento:
*
Sim
Não
Qual:
*
Considerações finais:
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